A Sociedade Internacional de Continência define a incontinência urinária (IU) como um distúrbio caracterizado pela perda involuntária de urina. 

 

A perda involuntária de urina, seja de forma urgente ou durante um esforço como tosse, ao rir ou ao levantar de uma cadeira, incomoda muita mulheres - entre elas idosas, gestantes ou no pós parto, crianças, jovens atletas; e homens principalmente no pós operatório de retirada de próstata (prostatectomia).

 

Existem diferentes causas e graus de perda urinária e o tratamento envolve aproximadamente 90% de mudanças comportamentais, informação e orientações associados à exercícios direcionados e em alguns casos eletroterapia. Por isso se faz necessária uma avaliação ampla e completa com um profissional especializado para orientar um tratamento personalizado e objetivo.

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Alterações e sintomas urogenitais na menopausa

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A bexiga, a uretra e os órgãos genitais femininos são caracterizados pela
abundância de receptores estrogênicos. Com a deficiência estrogênica na
menopausa, ocorrem fenômenos atróficos que fragilizam estes tecidos. Os tecidos
vaginais e vulvares se tornam menos vascularizados. O pH vaginal se eleva
aumentando a suscetibilidade a infecções. A atrofia vaginal e redução de seu
tamanho podem levar ao prurido (coçeira), lubrificação deficiente, dispareunia (dor na relação sexual) e uretrite pós-coital (inflamação e dor na uretra ao urinar após relaçoes sexuais).

Alterações atróficas também afetam a uretra, o trígono vesical e a bexiga e são
acompanhadas pela redução dos receptores alfa-adrenérgicos que contribuem
para a urgência urinária e incontinência de esforço. Infecções no trato urinário são
freqüentes.
 

Para a atuação fisioterapêutica, é importante enfatizar que o estrógeno é um
elemento importante na manutenção da integridade do tecido conjuntivo pélvico.
O hipoestrogenismo pode resultar em frouxidão dos ligamentos pélvicos,
aumentando o risco de incontinência urinária de esforço e prolapso genital.

 

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Como surge a Incontinência Urinária (IU)?

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A etiologia da IU e do prolapso genital (queda do orgão que pode sair pelo canal vaginal) é multifatorial e inclui anormalidades funcionais da musculatura e da inervação do assoalho pélvico e de suas estruturas
conectivas.
 

A IU pode ser classificada em:
1. IU de esforço: quando a perda urinária é devido ao aumento de pressão intra-abdominal durante a execução de atividades físicas. Neste caso, a pressão vesical excede à uretral, na ausência da atividade do detrusor;
2. IU de urgência ou bexiga hiperativa: quando a perda involuntária de urina é associada com micção imperiosa;
3. IU mista: na presença de incontinência de esforço e de urgência;
4. IU por extravasamento, secundária à retenção crônica de urina;
5. IU por descontinuidade ou deformidade anatômica, geralmente devido a fístulas vesicovaginais ou ureterovaginais em geral complicações de cirurgias pélvicas. Pacientes com anormalidades congênitas, por exemplo, ureteres e divertículos ectópicos, também podem apresentar esse tipo de incontinência;
6. IU funcional, secundária a déficits crônicos da função física ou cognitiva da mulher com bexiga hiperativa, dependente da habilidade ou velocidade para chegar ao banheiro.

 

Como tratar a Incontinência Urinária (IU)? 
A reabilitação do assoalho pélvico é uma estratégia importante e recomendada para o tratamento de diversos distúrbios uroginecológicos que incluem a IU e o prolapso genital.
Arnold Kegel foi pioneiro na técnica de reabilitação do assoalho pélvico. Há mais de 50 anos este autor propôs exercícios para a musculatura pélvica com a finalidade de prevenir e tratar mulheres com IU e com prolapso genital.

A cavidade pélvica, delimitada superiormente pela cavidade abdominal, possui em
seu assoalho um sistema músculo-ligamentar que promove a sustentação do peso
dos órgãos pélvicos e a manutenção de suas posições fisiológicas. Nos esforços,

por exemplo, espirrar, tossir, rir ou realizar exercício físico, a pressão intra-
abdominal aumenta e pode empurrar os órgãos contra o assoalho pélvico. A

musculatura do assoalho pélvico (pelvic floor muscles ou PFM) tem por função
contrair e empurrar os órgãos para cima, mantendo-os em suas posições.

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O que é Prolapso Genital?

Na presença de déficits dessa sustentação natural, os órgãos pélvicos acabam
"descendo" e sobrecarregando os ligamentos, que com o tempo sofrem
microrrupturas cumulativas que interferem na função de sustentação. A
progressão dos órgãos genitais pelo canal vaginal caracteriza o chamado prolapso
genital. A cistocele ou prolapso de bexiga e da parede vaginal anterior,
popularmente conhecida como "bexiga caída", é a forma mais comum. No entanto,
também podem ocorrer prolapsos de uretra, reto, útero, inclusive da própria
vagina.

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A Musculatura do Assoalho Pélvico (MAP) é importante?

A função da MAP é apoiar os órgãos pélvicos, manter o desempenho sexual,
aumentar o tônus do elevador do ânus, ativar a musculatura estriada periuretral e
controlar a pressão intra-abdominal ao atuar sinergicamente com o diafragma e
com os músculos abdominais. Além disso, essa musculatura atua segmentarmente,
controlando as instabilidades lombopélvicas, dentro de um contexto postural de
equilíbrio e de controle neuromuscular.

As técnicas de reabilitação devem ser apropriadas para a fisiopatologia da IU
feminina, sempre atentando para possível associação com outros problemas.
Os fatores mecânicos que podem precipitar a IU são:
1. Baixa pressão de fechamento uretral ao repouso por modificações na qualidade
tecidual devido à idade e falta de estrógeno;
2. Deficiência no suporte uretral e vesical;
3. Deficiência da atividade muscular tônica da MAP, de membros inferiores e de
tronco, principalmente;
4. Atraso ou alteração na sequência de recrutamento neuromuscular e assimetria
de contração ou fraqueza da MAP ou, ainda, da musculatura de tronco, assoalho
pélvico e diafragma;
5. Alterações posturais.

 

Técnicas comportamentais são importantes no tratamento do assoalho pélvico?
 

Existem quatro categorias de tratamentos da IU: comportamental, reabilitação, e
intervenções farmacológicas e cirúrgicas.
Em geral, de início deve ser aplicado o procedimento menos invasivo e o que
menos coloca em risco a paciente. Assim, as técnicas comportamentais e de
reabilitação devem ser utilizadas como primeira escolha no tratamento da IU.

 

A percentagem de sucesso na reabilitação do assoalho pélvico ocorre principalmente
na IU leve ou moderada. A falta de sucesso do tratamento do assoalho pélvico em
geral está relacionada a denervação perineal, à falta de colaboração da paciente,
à capacidade do fisioterapeuta ou à IU intensa.

As técnicas comportamentais de tratamento da IU em mulheres sem déficits
cognitivos são utilizadas para o treinamento ou retreinamento vesical principalmente em caso de
urgência urinária eem pacientes com IU por transbordamento. São baseadas em programas educativos e

incluem a orientação quanto à ingestão de líquidos e ao processo patológico
presente, visando a redução ou a eliminação da sintomatologia urinária através de
esvaziamentos programados e reforço positivo.

 

Técnicas de reabilitação do assoalho pélvico: intervenção segmentar ou local

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Arnold Kegel foi o primeiro a descrever o uso do BFB na IU. Esta técnica apresenta
como princípio teórico o tratamento cognitivo-comportamental e utiliza um
equipamento para mensurar os efeitos fisiológicos internos e as condições físicas
das quais a paciente não tem conhecimento.
O BFB fornece uma informação imediata à paciente incentivando-a ao controle
voluntário dessas funções. É uma ferramenta eficaz para a conscientização e
reeducação da PFM(19,48).
Existem diversos tipos de BFB. O equipamento mais utilizado é constituído por um
eletrodo inflável vaginal ou anal que monitora, através da emissão de sinais
sonoros ou visuais a força realizada durante cada contração muscular. O

dispositivo pode ser acoplado a eletrodos de eletromiografia de superfície (EMG-
BFB), neste caso, detecta através de eletrodos colocados na vagina ou no reto a

atividade elétrica da musculatura local durante as contrações. Colocados na
região perianal medem a contração da PFM e na região abdominal ou na região da
musculatura adutora de quadril podem verificar os padrões contráteis, se
sinérgicos ou assinérgicos(19,44,48).
Existem evidências de que o uso do BFB permite avaliar e reabilitar o assoalho
pélvico. No estágio precoce dos programas de reabilitação a técnica facilita a
consciência da área pélvica e a prática de contrações eletivas e corretivas da
musculatura. O sucesso do tratamento da IU pelo EMG-BFB varia entre 60% e 80%
(52,61).
Eletroestimulação funcional do assoalho pélvico (FES)
O uso da FES é indicado no tratamento da insuficiência da PFM, com ou sem IU,
no tratamento dos diversos tipos de IU e nas síndromes dolorosas da pelve ou do
períneo(6,10,19).
O seu mecanismo de ação ainda não está totalmente esclarecido. Consiste na
introdução de um eletrodo anatômico na vagina ou reto que fornece uma
estimulação elétrica de baixa intensidade. Esta corrente elétrica causa respostas
distintas, tais como a contração da PFM e a inibição da hiperatividade do
detrusor(19).

Parece existir a atuação de estímulos elétricos na elevação da pressão intra-
uretral e do fluxo sangüíneo da musculatura uretral e do assoalho pélvico. Além

disso, há um provável restabelecimento das conexões neuromusculares e melhora
da função das fibras musculares. O FES fornece um importante estímulo
proprioceptivo, porém não causa diretamente o fortalecimento da PFM. Para este
fortalecimento são indispensáveis que, durante o tratamento, sejam realizados os
exercícios para a PFM(19,44).
A estimulação indireta é usada no trato urinário inferior. A despolarização das
fibras motoras do nervo pudendo resulta na contração do esfíncter uretral estriado
e do assoalho pélvico. Além disso, a despolarização de suas fibras sensoriais
determina uma resposta reflexa com contração da musculatura do assoalho pélvico
e inibição da hiperatividade do detrusor(19).
Na IU de esforço a freqüência da corrente elétrica utilizada está entre 50 Hz e 100
Hz e na hiperatividade do detrusor entre 5 Hz e 20 Hz. A intensidade depende da
sensibilidade individual e da impedância tecidual, em geral utiliza-se entre 0,1 e

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100mA(44,48).
O FES está contra-indicado nas seguintes condições: gravidez, lesões e infecções
urinárias ou vaginais, função cognitiva reduzida, câncer retal ou geniturinário,
período menstrual, uso de marcapasso e implantes metálicos no quadril ou nos
membros inferiores(19,48).
Cones vaginais
Idealizados para avaliar e fortalecer a PFM, é um tratamento bem aceito, seguro,
simples e com a possibilidade de praticá-lo em casa, sendo capaz de reduzir os
sintomas objetivos e subjetivos da IU(19,55).
A técnica utiliza três a cinco cones de plástico com um núcleo metálico em seu
interior. Os cones são idênticos em formato e volume, diferenciando-se no peso
que varia de 20 a 70 g, e oferecem uma solução simples e prática para a
compreensão da contração da PFM, testar a sua força e também exercitá-la.
As pacientes iniciam com o cone mais leve. Deve retê-lo na vagina por um minuto
e o objetivo é aumentar esse tempo até dez minutos. Quando este é atingido
deve-se inserir um cone mais pesado. Após atingir o cone mais pesado de todos,
deve-se verificar se este cone pode ser mantido, por exemplo, durante a tosse,
atividades de vida diária (AVDs), subir ou descer escadas, corrida. Vários estudos
demonstraram uma taxa de sucesso de 68% a 79%.
O tratamento recomendado é duas sessões diárias de no mínimo 15 minutos,
durante três meses. A maioria dos autores recomenda que os cones sejam usados
de 30 a 60 minutos por dia. Embora os cones sejam usados em grupos de IU de
esforço, outros tipos de incontinência têm se beneficiado com o tratamento(19).
As contra-indicações são: infecções geniturinárias, dor vulvovaginal, gravidez,
menstruação e inversão no comando perineal ou intensa co-contração
abdominoperineal. A maior desvantagem dos cones é que não apresentam vários
tamanhos(19,44).
Exercícios para o assoalho pélvico ou cinesioterapia pelviperineal (cinesioterapia
do assoalho pélvico)
Representam a parte mais importante da reabilitação do assoalho pélvico. A sua
efetividade é verificada através das pressões vaginal e uretral durante a
contração da musculatura perineal. É uma técnica efetiva e recomendada como
tratamento de primeira escolha na IU mesmo na presença de lesão do sistema de
suporte uretral(19).
Kegel foi pioneiro na técnica da cinesioterapia do assoalho pélvico. Ele considerou
a alteração da função da musculatura pélvica, presentes em 30% a 40% das
mulheres, como a principal causa da falta de consciência do períneo, seguido por
um déficit na coordenação neuromuscular.
Os exercícios de Kegel para a musculatura pubococcígea aplicados na IU
mostraram melhora do quadro em 84% das pacientes(19,41-43).
Os exercícios para a PFM devem ser precedidos de uma avaliação dos músculos
elevadores do ânus, no entanto, a maior dificuldade é ensinar à paciente a
contração correta desta musculatura. O fisioterapeuta deverá confirmar
manualmente se a contração está correta.
Todavia, não é o bastante fortalecer somente a musculatura isoladamente. Para a
reprogramação sensório-motora do assoalho pélvico são necessárias as
facilitações extero-proprioceptivas para promoverem tanto a consciência da PFM e
sua contração voluntária como também os aportes sensoriais. Ambos conduzem à
contração reflexa do assoalho pélvico.

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As duas técnicas objetivam melhorar a função do músculo elevador do ânus que
possui duas funções: esfincteriana e de sustentação das vísceras pélvicas.
A cinesioterapia do assoalho pélvico apresenta duas fases(19,41-43):
1. Sessões informativas e educativas quanto às técnicas gerais de reabilitação;
2. Cinesioterapia da PFM que compreende: a) contrações isoladas da musculatura
perineal e eliminação de co-ativações sinérgicas; b) treino da musculatura do
elevador do ânus (exercícios isométricos e isotônicos); c) automatização da
atividade da PFM na vida diária.
Existem diversos protocolos para a reabilitação do assoalho pélvico, porém os
melhores resultados foram obtidos nos tratamentos intensivos de 20 a 30 sessões
de 30 a 45 minutos durante cinco meses(19).
Existe concordância entre os autores quanto à necessidade de se realizar
exercícios diários como lição de casa no tratamento de reabilitação
uroginecológica. Por exemplo, no mínimo 300 contrações diárias divididas em seis
sessões ou três séries de 20 contrações diárias e uma micção interrompida apenas
pela manhã com a bexiga cheia(7,19,43).
Tratamento combinado
A revisão da literatura internacional revelou que os melhores resultados foram
obtidos combinando-se duas ou mais técnicas de modo sucessivo(29).
No entanto, a análise dos resultados advindos de 22 estudos clínicos randomizados
mostrou que os exercícios do assoalho pélvico isolados eram efetivos no
tratamento da incontinência urinária de esforço e que a associação com o BFB não
melhorou o resultado(3,19,29).
A literatura recomenda um programa seqüencial para a reabilitação do assoalho
pélvico. O BFB é sugerido nas primeiras sessões para melhorar a conscientização e
o uso correto da PFM. O FES aumenta essa consciência e em combinação com a
cinesioterapia do assoalho pélvico fortalece a PFM(19).
Diversos estudos demonstraram que a reabilitação do assoalho pélvico como
método eletivo para IU de esforço atinge 50% a 60% de curas ou melhoras(19).
Embora não existam muitos estudos que reportem a efetividade da reabilitação do
assoalho pélvico em longo prazo, aparentemente a taxa de cura está em torno de
20%, de melhora de 30% a 50% e a taxa de recidiva varia de 0-60%. A explicação
deste resultado é que a cinesioterapia do assoalho pélvico utilizada como
intervenção local de suas afecções desconsidera o contexto geral de equilíbrio e
de controle neuromuscular(19,64).
Os estudos demonstram que os exercícios para a PFM em casa ajudam a manter
ou aumentar a continência urinária. Após cinco anos, 70% das pacientes relataram
melhora ao fim das sessões(19).
Estabilização do tronco
Há alguns anos os fisioterapeutas desconsideravam a PFM no tratamento de
pacientes com dor lombar e dor sacroilíaca, apesar de ensinar os exercícios para a
PFM sem encorajar o uso da musculatura abdominal no tratamento da IU(58).
Atualmente o panorama é outro, pois exercícios da PFM são realizados para
estabilizar o tronco e favorecer a continência urinária e fecal(56,58). Como a PFM
pertence ao mecanismo de estabilização do tronco, sua função depende da ação
de outros sistemas musculares (Figura 3) (32,56,58).
Conforme anteriormente citado, a cavidade pélvica contém em seu assoalho um
sistema músculo-ligamentar, sendo delimitada superiormente pela cavidade
abdominal. Quando a sustentação do assoalho é insuficiente, os órgãos pélvicos

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acabam "descendo", sobrecarregando os ligamentos. Na presença de esforços, a
situação é agravada pelo aumento da pressão intra-abdominal, que força os
órgãos para baixo, contra o assoalho pélvico(17,19,32,44,58).
A recomendação atual é de que para um trabalho pélvico otimizado se deve
realizar um trabalho segmentar de controle e de fortalecimento da musculatura do
tronco em conjunto com a reabilitação da PFM. Neste contexto, deve-se
considerar a musculatura paravertebral profunda (músculos multífidos) e a
musculatura profunda do abdome (músculo transverso do abdome) atuando
sinergicamente com a contração e elevação do assoalho pélvico. Assim, a
paciente em uma postura relaxada deve ser capaz de contrair a PFM juntamente
com a ativação dos músculos abdominais inferiores (músculo transverso do
abdome), sem hiperativar excessivamente a parede abdominal superior à medida
que respira (Figura 4). Na presença de uma incoordenação muscular, ocorre
antecipadamente uma força excessiva no abdome superior que força as vísceras
contra o assoalho pélvico. Na presença de uma pressão intra-abdominal
aumentada, a insuficiência do assoalho pélvico acrescida dos fatores de controle
citados, predispõe à UI ou ao prolapso genital (Figura 5)(332,56,58).

Figura 3 - Assoalho pélvico e estabilização de tronco. Modificado de Hall T,
Robinson K. Apostila do curso de RPG: Sistema australiano - módulo I. Valéria
Figueiredo cursos internacionais, São Paulo, 2005.

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Figura 4 - Contração do assoalho pélvico sinergicamente com a musculatura de
tronco e elevação do conteúdo abdominal. Modificado de Hall T, Robinson K.
Apostila do curso de RPG: Sistema australiano - módulo I. Valéria Figueiredo
cursos internacionais, São Paulo, 2005.

Figura 5 - Ativação ineficiente da musculatura lombopélvica, apertando e
empurrando o conteúdo abdominal contra o assoalho pélvico. Modificado de Hall
T, Robinson K. Apostila do curso de RPG: Sistema australiano - módulo I. Valéria
Figueiredo cursos internacionais, São Paulo, 2005.